יום מבדקים שיקום הפה 2025

פרטים אישיים

* תעודת זהות

* שם פרטי

* שם משפחה

* טלפון נייד

* דואר אלקטרוני

אני מאשר/ת שליחת הודעות הכוללות אישורים, הנחיות והודעות אחרות לכתובת הדואר אלקטרוני ומספר הטלפון שסיפקתי.

תשלום

סה"כ לתשלום

₪0.00

* אמצעי תשלום

אני מאשר/ת שאכין המחאה על הסכום הנקוב

בסיום מילוי הטופס תועברו לאתר מאובטח לצורך ביצוע התשלום. רק לאחר השלמת שלב התשלום, תסתיים ההרשמה.

* שם המוסד

* מספר ח.פ.

* שם איש קשר בהנהלת חשבונות

* טלפון בהנהלת חשבונות

* כתובת למשלוח חשבונית

אני מאשר/ת שאבצע העברה בנקאית על הסכום הנקוב

בסיום מילוי הטופס תועברו לאתר PayPal לצורך ביצוע התשלום. רק לאחר השלמת שלב התשלום, תסתיים ההרשמה.

קוד הזמנה

כדי לאמת שאכן הוזמנת, יש למלא את הקוד שסופק לך ע"י המזמין